Manejo Odontológico de la Paciente Gestante

INTRODUCCIÓN

El embarazo constituye un proceso natural y sublime en la vida de una mujer, etapa que está acompañada de una serie de cambios fisiológicos, patológicos y psicológicos que las convierten en pacientes especiales que demandan cuidados especiales sobretodo cuando necesitan tratamiento en cualquiera de las especialidades.

Estos cambios se manifiestan también en la cavidad bucal que plantean determinados cuidados estomatológicos en la gestante para prevenir enfermedades bucales, siendo la más frecuente la enfermedad periodontal que afecta del 35% al 100% de las embarazadas.

La población tiene, desde sus creencias y mitos, respuesta a los cambios orales que se generan durante el embarazo. Tiene una asociación errónea entre gestación e incremento de caries y pérdida de dientes; muchos pacientes expresan: "con cada niño se pierde un diente…." La futura mamá no puede recibir atención odontológica, porque la anestesia hace daño al bebé". Por otro lado, muchas mujeres creen que el calcio es tomado de sus dientes durante la gestación y ésta es la razón de la aparición de las caries, sin embargo, si el feto necesita calcio, éste será provisto a través de la dieta, o del calcio removible de la madre (huesos).

Por otro lado, existe evidencia científica que demuestra que las molestias originadas por los cambios del embarazo se pueden evitar aplicando medidas preventivas y llevando a cabo programas permanentes de educación para el autocuidado.

El esmalte dentario está compuesto por cristales de hidroxiapatita que no responden a los cambios bioquímicos del embarazo, o al cambio en el metabolismo del calcio. La caries dental es el resultado de repetidos ataques de ácidos sobre el esmalte dentario y no de repetidos embarazos.

FISIOLOGÍA DE LA PACIENTE GESTANTE

Para entender cómo tratar a una gestante, es necesario dar una revisión sucinta sobre el proceso normal de la gestación y el desarrollo del feto.

Durante la gestación, se producen ciertos cambios y/o alteraciones en la economía del organismo. En primer lugar, las modificaciones endocrinas que van a determinar casi todas las modificaciones sistémicas subsiguientes.

Estos cambios en el primer trimestre generan respuestas consideradas como síntomas, tales como alteraciones en el apetito, náuseas, vómitos, fatiga, sensación de cansancio, sueño, etc. El segundo trimestre, se caracteriza por un periodo de relativo confort, es decir, la paciente generalmente se siente bien, aumenta sus actividades, mejora su estado general evidentemente, mientras que en el último trimestre puede presentarse fatiga, cierta incomodidad, una seudopoliuria que consiste en la necesidad de miccionar frecuentemente porque el feto presiona de manera indirecta a la vejiga.

En el sistema cardiovascular se va a observar un ligero descenso de la tensión arterial, sobre todo diastólica, aumenta el volumen sanguíneo un 40-55 %, el gasto cardiaco lo hace en un 30%, mientras que el volumen de hematíes sólo aumenta en un 20%.

Hay que destacar que en la mayoría de mujeres gestantes de nuestra población, se detecta una anemia que puede volverse crónica debido a la baja ingesta de alimentos que contengan hierro.

Durante las últimas etapas de la gestación, puede producirse el "síndrome de la hipotensión" en supino, manifestado por un súbito descenso de la tensión arterial, bradicardia, sudoración, náuseas, debilidad, disnea.

Al examen de la sangre, entonces, se puede verificar la anemia tipo ferropénica ya mencionada, así como una leucocitosis conocida como "leucocitosis fisiológica", varios factores de la coagulación están aumentados, especialmente el fibrinógeno y los factores VII,VIII, IX y X.

Asimismo, los cambios ventilatorios van a determinar una mayor velocidad de respiración (taquipnea) y disnea que se incrementa con la posición en supino.

Las gestantes generalmente experimentan un incremento del apetito, pero no siempre reciben una dieta balanceada que asegure una buena nutrición sin comprometer su estado físico, porque generalmente consumen muchos carbohidratos en sus diversas presentaciones dando lugar al incremento significativo del peso corporal y, por otro lado, la ingesta de azúcar da lugar a la aparición de lesiones cariosas o al agravamiento de las ya existentes.

Es importante recordar que durante el primer trimestre el feto es susceptible a sufrir malformaciones sobretodo en los primeros 2 meses, por ser la etapa de organogénesis. Pasado este periodo se ha completado la formación de los diferentes órganos y sistemas, por lo que las malformaciones son menos frecuentes.

Normalmente la gestación debe transcurrir sin mayores complicaciones, siempre y cuando se realice el control debido a la gestante, pero a veces se puede presentar alteraciones en la glucosa dando lugar a la diabetes gestacional, hipertensión que puede derivar en preeclampsia, lo que se puede evitar con la dieta y un cambio en el estilo de vida de la paciente.

MANIFESTACIONES ORALES

La principal alteración en la boca se presenta a nivel de encías: gingivitis generalizada caracterizada por importante inflamación y sangrado profuso debido a la acción de las hormonas esteroideas sexuales que inducen a la vasodilatación y a formación de nuevos vasos sanguíneos.

Entre los factores de riesgo para su aparición se encuentran la mala o insuficiente higiene bucal, la dieta, los hábitos alimentarios desorganizados, las modificaciones hormonales, modificaciones de la respuesta inmunológica, entre otros.

Especial atención debemos brindar a la denominada gingivitis del embarazo, que aparece durante el segundo mes y alcanza su punto máximo en el octavo mes, siendo el resultado del aumento de la progesterona y de su efecto sobre la microvascularización, lo cual, unido a otros factores predisponen a una respuesta más florida frente a los efectos irritantes de la placa dentobacteriana la cual se considera el factor local más importante. También se le atribuye a la concentración de progesterona en la circulación materna causa suficiente para que disminuya la respuesta inmune, así como la respuesta inflamatoria contra la placa, dando como resultado una exacerbación de la gingivitis, el Granuloma Piógeno, relacionado con modificaciones de la morfología dentaria ya sea por caries, fractura o por cálculo dentario.

Alteraciones de tejidos blandos: extraoralmente se encuentra con frecuencia labios secos y fisurados; con queilitis angular, en términos generales la mucosa oral de la gestante se muestra reseca y fisuradas lo que conlleva con frecuencia a sobreinfección por herpes o por cándida. La mucosa orofaríngea se muestra congestiva, hay sialorrea y olor desagradable.

Otra manifestación de enfermedad en la boca es la presencia de caries, de diferentes grados y muchos dientes obturados y ausentes. La caries tiene como razón la deficiente higiene que difícilmente practica la gestante cuando tal práctica le produce náuseas, la hiperacidez salival por el vómito frecuente, y la acumulación de saliva que la mujer presente para evitar las náuseas. A todo esto, se suman las creencias sobre la inevitable pérdida de dientes en cada embarazo, el desconocimiento de muchos colegas sobre la factibilidad de realizar tratamientos odontológicos, las dificultades económicas y la falta de motivación por parte del personal de salud y de la familia.

TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO

El conocimiento de la historia médica es indispensable en la clasificación y tratamiento de la paciente.

En primer lugar debe considerarse el tratamiento preventivo que consistirá en optimizar la higiene oral de la paciente, mediante el control de la placa bacteriana, mejorar la técnica de cepillado dental, reforzar el uso del hilo dental y mejorar la dieta.

Se sugiere la administración de flúor basado en evidencias científicas, una de las cuales refiere que la administración en comprimidos de 2.2 ml de fluoruro durante el segundo y tercer trimestre de embarazo, protege de la caries dental a los hijos hasta los 10 años de edad.

Para realizar tratamientos dentales propiamente dichos, se recomienda esperar por lo menos el segundo trimestre, tratando de eliminar los problemas potenciales y las enfermedades activas. Las reconstrucciones extensas será mejor dejarlas para el término del embarazo.

Uno de los problemas que tiene que afrontar el odontólogo es frente a la necesidad de tomar radiografías, es recomendable evitarlas, pero si fuera estrictamente necesario, a partir del segundo trimestre, con la protección debida a la paciente mediante el delantal de plomo.

Asimismo, es preciso evitar la administración de fármacos salvo en casos sumamente necesarios ya que éstos pueden cruzar la placenta y dar lugar a resultados teratogénicos para el feto. En cuanto a este punto existen normas e indicaciones de ciertos fármacos que pueden administrarse con relativa seguridad sólo si el caso lo amerite de manera fehaciente.

En el caso de que la gestante presente focos infecciosos es necesario desfocalizar a la paciente, con el propósito de evitar diseminaciones a nivel de otros órganos que compliquen el cuadro preexistente, evitarle a la madre la deglución de toxinas, la dificultad de alimentarse normalmente y, por consiguiente, asegurarle salud y nutrición adecuada.

Si coadyuvamos a conservar la salud, la madre puede tener un embarazo feliz, un hijo en buenas condiciones de peso, adecuada edad gestacional y buena adaptación neonatal.